Схема помутніння задньої капсули 2-х моделей однокомпонентних акрилових ІОЛ через 2 роки після імплантації

Don R. Nixton, MD Michael G. Woodcock, MD

Мета: порівняти помутніння задньої капсули (ПЗК) в очах з 1 з 2 моделей однокомпонентних акрилових інтраокулярних лінз (ІОЛ).

Розміщення: центр амбулаторної хірургії

Методи: У цьому дослідженні оцінювалася пара очей пацієнтів, яким були імплантовані ІОЛ Tecnis ZCB00 з безперервним оптичним краєм в одному оці і ІОЛ AcrySof SA60AT або SN60AT з перерваним оптичним краєм в іншому оці. Критерієм виключення було: накладення передньої капсули на оптику ІОЛ менше, ніж на 360 градусів, Nd: YAG-лазерна капсулотомія, час після операції менше 24 місяців або більше 30 місяців, псевдоексфоліація, глаукома, запалення райдужної оболонки ока та хірургічні ускладнення, які могли б вплинути на оцінювання ПЗК. ПЗК оцінювалося використовуючи систему оцінювання помутніння задньої капсули ока (ОПЗК) за шкалою від 0 (відсутня) до 4 (сильне помутніння з ефектом затемнення).

Результати: У 13 з 14 пацієнтів очей з перерваним краєм ІОЛ мав більший показник ОПЗК, ніж око, з безперервним краєм. Середнє значення ОПЗК становило 0.39 і 0.08, відповідно; різниця була статистично значущою (Р = 0.012). Щільність ПЗК була більшою в очах з ІОЛ з перерваним краєм (AcrySof SA60AT або SN60AT), 35% з них мали показник ОПЗК 3 або 4; ні в одному оці з ІОЛ з безперервним краєм (Tecnis ZCB00) показник ОПЗК не перевищував 2.

Висновки: Очі з ІОЛ, які мають безперервний квадратний край на 360 градусів (Tecnis ZCB00), мали значно менше ПЗК, ніж очі з ІОЛ, квадратний край яких був перерваним на з'єднанні оптика-гаптика (AcrySof SA60AT або SN60AT).
Фінансова сторона: Жоден автор не мав фінансової зацікавленості або права власності на будь-який вказаний матеріал або метод. Додаткова інформація міститься у примітках.

J Cataract Refract Surg 2010; 36:929–934 2010 ASCRS and ESCRS

      ПЗК залишається найбільш поширеним післяопераційним ускладненням катарактальної хірургії. Nishi та ін. спочатку повідомляли про зниження ПЗК при імплантації ІОЛ, які створюють безперервний згин в задній капсулі. Після катарактальної хірургії згин перешкоджає міграції епітеліальних клітин через задню капсулу. У ранніх дослідженнях очей трупа було виявлено, що ІОЛ з усіченим (квадратним) заднім оптичним краєм створюють бар'єр для міграції епітеліальних клітин в задній капсулі. Після цього кілька інших досліджень підтвердили, що гострий згин капсули, який формується, коли капсула згортається навколо гострого заднього краю інтраокулярної лінзи з квадратним краєм, перешкоджає міграції епітеліальних клітин, обмежуючи таким чином розвиток ПЗК.

Завдяки цим дослідженням зараз багато ІОЛ в США мають квадратний задній край. Однак, виявилося, що застосування моделі однокомпонентних ІОЛ з квадратним краєм має ахіллесову п'яту. У дослідженні, в якому вивчалася кроляча модель, очі з однокомпонентною ІОЛ мали значно більшу ПЗК, ніж очі з 3-компонентними акриловими ІОЛ. Про подібні результати повідомлялося в клінічному дослідженні 2 акрилових ІОЛ, в яких очі з однокомпонентною ІОЛ мали значно більший рівень ПЗК через два роки після операції.

Детальне дослідження, проведене Sugita та ін., припускає, що ПЗК з 1-компонентною акриловою ІОЛ починалося з області з'єднання оптика-гаптика, в якому плоский характер з'єднання викликає безперервність в задньому квадратному краї оптики ІОЛ. Детальне клінічне дослідження розподілу ПЗК в очах з акриловими 1-компонентними ІОЛ виявило, що в 91% очей з ПЗК початкове вростання епітеліальних клітин за оптикою лінзи відбувалося в області з'єднання оптика-гаптика, особливо у внутрішньому куті з'єднання оптика-гаптика, в якому прилягання передньої і задньої капсули було неповним. Подібні результати були отримані для гідрофільних акрилових однокомпонентних ІОЛ в кролячих очах. В цих дослідженнях модель гідрофільних акрилових однокомпонентних ІОЛ з гострим заднім краєм в області з'єднання оптика-гаптика, мала зменшену кількість ПЗК.

Це дослідження оцінювало розподіл ПЗК через 2 роки після імплантації у пацієнтів з однокомпонентною акриловою ІОЛ з перерваним оптичним краєм (AcrySof SA60AT або SN60AT) в одному оці і більш новою однокомпонентною акриловою ІОЛ з безперервним оптичним краєм (Tecnis ZCB00) в іншому оці.

безперервний край ІОЛ	ІОЛ з перерваним краєм

Малюнок 1. З'єднання оптика-гаптікі ІОЛ з безперервним краєм (Tecnis ZCB00) і ІОЛ з перерваним краєм (AcrySof SA60AT або SN60AT).

Пацієнти і методи

Пацієнти, які приймали участь у дослідженні, мали в одному оці однокомпонентну акрилову ІОЛ з безперервним краєм, і однокомпонентну акрилову ІОЛ з перерваним краєм в іншому оці, а також висловили згоду включити в дослідження фотознімки своїх імплантованих ІОЛ. Всі пацієнти надали письмову згоду. Критерієм для виключення з дослідження було накладення передньої камери на оптику ІОЛ під кутом менше 360 градусів, Nd: YAG-лазерна капсулотомія, час після операції менше 24 або більше 30 місяців, псевдокапсулярная ексфоліація, глаукома, запалення райдужної оболонки ока та хірургічні ускладнення, які могли б вплинути на оцінювання помутніння задньої капсули (ОПЗК). Дані були отримані у відповідності з Декларацією Гельсінкі.

Інтраокулярні лінзи

У даному дослідженні використовувалося два типи однокомпонентних акрилових ІОЛ: Tecnis ZCB00 (Abbott Medical Optics, Inc.), які мали безперервний оптичний край, і AcrySof SA60AT або SN60AT (Alcon, Inc.), які мали перерваний оптичний край (Малюнок 1). У таблиці 1 показані характеристики ІОЛ.
Край ІОЛ з безперервним краєм (Tecnis ZCB00) є квадратним уздовж всієї окружності (360 градусів) оптики ІОЛ. Гаптика трохи висунута по відношенню до оптики, розміщуючи оптику ближче до задньої капсулі. ІОЛ має збільшений простір і звужену гаптику в кутку оптика-гаптика для підтримки прилягання передньої і задньої капсули.
Гаптика ІОЛ з перерваним краєм (AcrySof SA60AT або SN60AT) розташовується в одній площині з оптикою ІОЛ. Задній квадратний край ІОЛ переривається плавним переходом з'єднання оптика-гаптика.

Таблиця 1. Характеристики ІОЛ

Оцінювання помутніння задньої капсули

Позиція ІОЛ і перекриття передньої капсули на оптиці ІОЛ оцінювалися за допомогою щілинної лампи. Зіниці були розширені за допомогою Тропікаміду 1% і фенілефрину 2.5%. Цифрові ретроілюмінаційні фотознімки виконані за допомогою щілинної лампи з цифровим фото адаптером (Haag-Streit) і цифровою камерою з високою роздільною здатністю. Отримані знімки темпоральних, інфернальних і назальних країв ІОЛ, а також всієї капсули. Фіксація контролювалася за допомогою фіксованого адаптера на щілинний лампі. Для оцінювання ПЗК використовувалася система Оцінювання помутніння задньої капсули (ОПЗК). У цій системі помутніння оптики ІОЛ клінічно ранжувалось від 0 до 4 (таблиця 2). Загальний показник ПЗК обчислювався шляхом множення показника щільності помутніння на процентний показник площі капсули за ІОЛ, яка піддалася помутнінню. Повне маскування було неможливе, оскільки дизайн ІОЛ міг бути визначений шляхом розширення зіниці. Однак той же хірург, який не знав про гіпотези дослідження, проводив аналіз ОПЗК на всіх очах. Дані середнього значення ОПЗК аналізувалися за допомогою парного критерію t.

Таблиця 2. Шкала оцінювання помутніння задньої капсули (ОПЗК)

ПЗК = помутніння задньої капсули

Результати 

16 пацієнтам були імплантовані ІОЛ з безперервним краєм в 1 оці, і ІОЛ з перерваним краєм в іншому оці протягом виділеного часу. Двох пацієнтів виключили, оскільки розширення зіниці було недостатнім для аналізу ПЗК. Середній вік пацієнтів становив 73.5 роки; 9 пацієнтів (65.6%) були чоловічої статі. У всіх пацієнтів була нескоригована гострота зору 20/40 або більше. Не відзначалося значної різниці в скоригованій гостроті зору між двома типами ІОЛ.
У випадках, коли епітеліальні клітини лінзи мігрували по задній стороні оптики ІОЛ, первинна міграція була на з'єднанні оптика-гаптика (малюнок 2) у всіх очах, крім одного, з ІОЛ з перерваним краєм. В оці, де була первинна міграція епітеліальних клітин лінзи з зовнішньої сторони з'єднання оптика-гаптика, був хороший контакт між краєм оптики ІОЛ і передньої і задньої капсулами з утворенням бар'єру шляхом прикріплення капсули через 1 рік після імплантації; проте спостерігалося погіршення дії бар'єру після 2 років.

безперервний край ІОЛ	ІОЛ з перерваним краєм

Малюнок 2. Фотознімки, зроблені через 2 роки після операції. Зверху: розподіл ПЗК по ІОЛ. Знизу: такі ж знімки, як і вище, але з доданою щільністю оцінювання помутніння задньої капсули. З'єднання оптика-гаптика розташоване на 6 годинах на всіх знімках.

безперервний край ІОЛ	ІОЛ з перерваним краєм

 Малюнок 3. На знімках, зроблених через 12 місяців після імплантації, видно як ПЗК виникає з області з'єднання оптика-гаптика на обох ІОЛ. ПЗК в ІОЛ з безперервним краєм утворює тонкий волокнистий шар, який в деяких місцях виявляється гранульованим. Значне вторгнення клітин і пластинчастих гранул видно на з'єднанні оптика-гаптика ІОЛ з перерваним краєм.

Морфологія міграції епітеліальних клітин лінзи була різною для 2-х ІОЛ (малюнок 3). В очах з ІОЛ з перерваним краєм, вторгнення епітеліальних клітин лінзи було великим, утворюючи багатопластинчаті гранули. В очах з ІОЛ з безперервним краєм вторгнення з задньої сторони оптики утворювало тонкий волокнистий шар, який був майже гранульованим. Із з'єднання оптика-гаптика міграція епітеліальних клітин лінзи по задній капсулі тривала по колу, а також радіально по відношенню до центра оптики (малюнок 4).

безперервний край ІОЛ	ІОЛ з перерваним краєм

Малюнок 4. Знімки, зроблені через 2 роки після імплантації. Вгорі: Розподіл ПЗК по ІОЛ. Знизу: Ті ж знімки, що й вище, але з додаванням показника щільності ОПЗК, який накладається на ПЗК.

У 13 пацієнтів з ІОЛ з перерваним краєм був вищий показник ОПЗК, ніж в оці з ІОЛ з безперервним краєм; різниця в середньому значенні ОПЗК була статистично значущою (Р = 0.012) (Малюнок 5).

Малюнок 5. Середні показники ОПЗК через 2 роки після імплантації (ОПЗК = оцінювання помутніння задньої капсули)

Очі з ІОЛ з перерваним краєм також мали велику щільність ПЗК. Не відзначалося випадків, коли очі з безперервним краєм ІОЛ мали область ПЗК з показником ОПЗК 3 або 4 (35%). Серед очей з ІОЛ з перерваним краєм, два (14.3%) мали області 3-го ступеня ПЗК і два мали області 4-го ступеня ПЗК (Малюнок 6).

Малюнок 6. Розподіл ОПЗК показників щільності ПЗК (ОПЗК = оцінювання помутніння задньої капсули)

Обговорення

Це дослідження показало, що розмір і щільність ПЗК були значно більшими в очах з однокомпонентними акриловими ІОЛ з перерваним оптичним краєм (AcrySof SA60AT або SN60AT), ніж в очах з однокомпонентними акриловими ІОЛ з безперервним оптичним краєм (Tecnis ZCB00). З одним винятком, міграція ендотеліальних клітин на задній поверхні оптики ІОЛ почалася біля з'єднання оптика-гаптика. В одному оці з ІОЛ з перерваним краєм міграція ендотеліальних клітин лінзи почалася далеко від з'єднання оптика-гаптика. Це може бути внаслідок другої хвилі міграції ендотеліальних клітин лінзи, які розірвали прилипання капсули, залишковий корковий матеріал, згин задньої капсули або залишкові коркові нитки. Однак згини задньої капсули і залишки кіркових ниток не видимі під час огляду на 2-й рік після імплантації. 

Інші дослідження ІОЛ з перерваним краем  відзначають подібні результати; тобто, схема міграції ендотеліальних клітин лінз відбувається переважно в області з'єднання оптика-гаптика. Подібним чином при дослідженні кролячій моделі було виявлено, що міграція ендотеліальних клітин лінзи починається в області з'єднання оптика-гаптика в очах з однокомпонентними акриловими ІОЛ, у яких відсутній квадратний край на з'єднанні оптика-гаптика. Ми вважаємо, що наш звіт є першим звітом про міграцію ендотеліальних клітин лінзи в очах з однокомпонентними акриловими ІОЛ з безперервним краєм. Хоча міграція ендотеліальних клітин лінзи за оптикою ІОЛ була низькою протягом 2 років після імплантації, здається, що вся міграція почалася в області з'єднання оптика-гаптика.

Клінічні дослідження та дослідження тварин показали, що дизайн ІОЛ, більше, ніж матеріал ІОЛ, є важливим чинником у мінімізації міграції ендотеліальних клітин лінзи по задній камері після імплантації ІОЛ. ІОЛ з безперервним краєм (Tecnis ZCB00) має 3 конструктивні характеристики, які могли призвести до значного зменшення ПЗК, яке ми виявили; тобто, безперервний квадратний оптичний край в 360град, висунута гаптика, і більший простір між оптикою і гаптикою на з'єднанні оптика-гаптика для підтримки прилягання передньої і задньої капсули. Безперервний квадратний край навколо оптики і висунутої гаптики дозволяє тісно прилягати оптиці ІОЛ до задньої капсулі, який, як виявив Nishi та ін. затримує міграцію ендотеліальних клітин. Вивчення кролячої моделі виявило, що доповнення квадратного краю в області з'єднання оптика-гаптика зменшило міграцію ендотеліальних клітин лінзи, у порівнянні з ІОЛ такого ж типу, але без квадратного краю в області з'єднання оптика-гаптика. Ці дані були потім підтверджені 1-річним клінічним дослідженням пацієнтів, у якому ІОЛ з квадратним краєм в області з'єднання оптика-гаптика мали значно меншу ПЗК, ніж очі з ІОЛ без квадратного краю на з'єднанні.

Nishi і Nishi також виявили, що «об'ємна» гаптика, така як гаптика однокомпонентних ІОЛ з перерваним краєм в нашому дослідженні і велика оптика можуть перешкодити прикріпленню капсули і утворити згин. Дослідження вростання ендотеліальних клітин лінзи за однокомпонентною ІОЛ також виявило переважне утворення вростання не тільки в області з'єднання оптика-гаптика, але також і біля гаптики, за квадратним краєм, де передня і задня капсула не були добре приєднані. Ми оцінили, що ІОЛ з безперервним краєм має більш вузьку область з'єднання оптика-гаптика і більше простору між оптикою і викривленою гаптикою для підтримки прилягання передньої і задньої капсул. Гаптика ІОЛ з безперервним краєм є більш стійкою до стиснення, ніж гаптика ІОЛ з перерваним краєм (Малюнок 7). Це може допомогти підтримати простір між оптикою і гаптикою під час фіброзу капсули, що дає краще прилягання передньої і задньої капсул.

Малюнок 7. Сила, необхідна для стискання гаптики 10.0 мм до і після занурення ІОЛ в соляний розчин на 24 години при температурі 35º С (Міжнародна організація по стандартизації).

На завершення однокомпонентна акрилова ІОЛ з безперервним краєм (Tecnis ZCB00) показала значно нижчий рівень ПЗК, ніж ІОЛ з перерваним краєм (AcrySof SA60AT або SN60AT) протягом наступних 2 років. Більш низький рівень ПЗК в очах з ІОЛ з безперервним краєм завдяки квадратному краю в 360град , висунутої гаптики, збільшеному простору оптика-гаптика і збільшеному опору до стискання. Ці характеристики допомагають розмістити ІОЛ навпроти задньої капсули і сприяють повному круговому приляганню ІОЛ до капсулі.

Стаття надрукована в журналі J CATARACT REFRACT SURG - VOL 36, червень 2010