Схема помутнения задней капсулы 2-х моделей однокомпонентных акриловых ИОЛ спустя 2 года после имплантации

Don R. Nixton, MD Michael G. Woodcock, MD

Цель: сравнить помутнение задней капсулы (ПЗК) в глазах с 1 из 2 моделей однокомпонентных акриловых интраокулярных линз (ИОЛ).

Размещение: центр амбулаторной хирургии

Методы: В этом исследовании оценивалась пара глаз пациентов, которым были имплантированы ИОЛ Tecnis ZCB00 с непрерывным оптическим краем в одном глазу и ИОЛ AcrySof SA60AT или SN60AT с прерванным оптическим краем в другом глазу. Критерием исключения было: наложение передней капсулы на оптику ИОЛ меньше, чем на 360 градусов, Nd:YAG-лазерная капсулотомия, время после операции меньше 24 месяцев или больше 30 месяцев, псевдоэксфолиация, глаукома, воспаление радужной оболочки глаза и хирургические осложнения, которые могли бы повлиять на оценивание ПЗК. ПЗК оценивалось используя систему оценивания помутнения задней капсулы глаза (ОПЗК) по шкале от 0 (отсутствует) до 4 (сильное помутнение с эффектом затемнения).

Результаты: У 13 из 14 пациентов глаз с прерванным краем ИОЛ имел больший показатель ОПЗК, чем глаз, с непрерывным краем. Среднее значение ОПЗК составляло 0.39 и 0.08, соответственно; разница была статистически значимой (Р = 0.012). Плотность ПЗК была большей в глазах с ИОЛ с прерванным краем (AcrySof SA60AT или SN60AT), 35% из них имели показатель ОПЗК 3 или 4; ни в одном глазу с ИОЛ с непрерывным краем (Tecnis ZCB00) показатель ОПЗК не превышал 2.

Выводы: Глаза с ИОЛ, которые имеют непрерывный квадратный край на 360 градусов (Tecnis ZCB00), имели значительно меньшее ПЗК, чем глаза с ИОЛ, квадратный край которых был прерванным на соединении оптика-гаптика (AcrySof SA60AT или SN60AT).

Финансовая сторона: Ни один автор не имел финансовой заинтересованности или права собственности на любой указанный материал или метод. Дополнительная информация содержится в сносках.

J Cataract Refract Surg 2010; 36:929–934 2010 ASCRS and ESCRS

      ПЗК остается наиболее распространенным послеоперационным осложнением катарактальной хирургии. Nishi и др. вначале сообщали о снижении ПЗК при имплантации ИОЛ, которые создают непрерывный сгиб в задней капсуле. После катарактальной хирургии сгиб препятствует миграции эпителиальных клеток через заднюю капсулу. В ранних исследованиях глаз трупа было обнаружено, что ИОЛ с усеченным (квадратным) задним оптическим краем создают барьер для миграции эпителиальных клеток в задней капсуле. После этого несколько других исследований подтвердили, что острый сгиб капсулы, который формируется, когда капсула сворачивается вокруг острого заднего края интраокулярной линзы с квадратным краем, препятствует миграции эпителиальных клеток, ограничивая таким образом развитие ПЗК.

Благодаря этим исследованиям сейчас многие ИОЛ в США имеют квадратный задний край. Однако, оказалось, что применение модели однокомпонентных ИОЛ с квадратным краем имеет Ахиллесову пяту. В исследовании, в котором изучалась кроличья модель, глаза с однокомпонентной ИОЛ имели значительно большее ПЗК, чем глаза с 3-компонентными акриловыми ИОЛ. О подобных результатах сообщалось в клиническом исследовании 2 акриловых ИОЛ, в которых глаза с однокомпонентной ИОЛ имели значительно больший уровень ПЗК через два года после операции.

Детальное исследование, проведенное Sugita и др., предполагает, что ПЗК с 1-компонентной акриловой ИОЛ начиналось с области соединения оптика-гаптика, в котором плоский характер соединения вызывает непрерывность в заднем квадратном крае оптики ИОЛ. Детальное клиническое исследование распределения ПЗК в глазах с акриловыми 1-компонентными ИОЛ выявило, что в 91% глаз с ПЗК начальное врастание эпителиальных клеток за оптикой линзы происходило в области соединения оптика-гаптика, особенно во внутреннем углу соединения оптика-гаптика, в котором прилегание передней и задней капсулы было неполным. Подобные результаты были получены для гидрофильных акриловых однокомпонентных ИОЛ в кроличьих глазах. В этих исследованиях модель гидрофильных акриловых однокомпонентных ИОЛ с острым задним краем в области соединения оптика-гаптика, имела уменьшенное количеством ПЗК.

Это исследование оценивало распределение ПЗК спустя 2 года после имплантации у пациентов с однокомпонентной акриловой ИОЛ с прерванным оптическим краем (AcrySof SA60AT или SN60AT) в одном глазу и более новой однокомпонентной акриловой ИОЛ с непрерывным оптическим краем (Tecnis ZCB00) в другом глазу.

непрерывный край ИОЛ	ИОЛ с прерванным краем

Рисунок 1. Соединение оптика-гаптика ИОЛ с непрерывным краем (Tecnis ZCB00) и

ИОЛ с прерванным краем (AcrySof SA60AT или SN60AT).

Пациенты и методы

Пациенты, которые принимали участие в исследовании, имели в одном глазу однокомпонентную акриловую ИОЛ с непрерывным краем, и однокомпонентная акриловая ИОЛ с прерванным краем в другом глазу, а также выразили согласие включить в исследование фотоснимки своих имплантированных ИОЛ. Все пациенты предоставили письменное согласие. Критерием для исключения из исследования служило наложение передней камеры на оптику ИОЛ под углом меньше 360 градусов, Nd: YAG-лазерная капсулотомия, время после операции менее 24 или более 30 месяцев, псевдокапсулярная эксфолиация, глаукома, воспаление радужной оболочки глаза и хирургические осложнения, которые могли бы повлиять на оценивание помутнения задней капсулы (ОПЗК). Данные были получены в соответствии с Декларацией Хельсинки

Интраокулярные линзы

В данном исследовании использовалось два типа однокомпонентных акриловых ИОЛ: Tecnis ZCB00 (Abbott Medical Optics, Inc.), которые имели непрерывный оптический край, и AcrySof SA60AT или SN60AT (Alcon, Inc.), которые имели прерванный оптический край (Рисунок 1). В таблице 1 показаны характеристики ИОЛ.

Край ИОЛ с непрерывным краем (Tecnis ZCB00) является квадратным вдоль всей окружности (360 градусов) оптики ИОЛ. Гаптика немного выдвинута по отношению к оптике, размещая оптику ближе к задней капсуле. ИОЛ имеет увеличенное пространство и суженную гаптику в углу оптика-гаптика для поддержания прилегания передней и задней капсулы.

Гаптика ИОЛ с прерванным краем (AcrySof SA60AT или SN60AT) располагается в одной плоскости с оптикой ИОЛ. Задний квадратный край ИОЛ прерывается плавным переходом соединения оптика-гаптика.

Таблица 1. Характеристики ИОЛ

Оценивание помутнения задней капсулы

Позиция ИОЛ и перекрытие передней капсулы на оптике ИОЛ оценивались с помощью щелевой лампы. Зрачки были расширены с помощью тропикамида 1% и фенилефрина 2.5%. Цифровые ретроиллюминационные фотоснимки выполнены с помощью щелевой лампы с цифровым фото адаптером (Haag-Streit) и цифровой камерой с высоким разрешением. Получены снимки темпоральных, инфернальных и назальных краев ИОЛ, а также всей капсулы. Фиксация контролировалась с помощью фиксированного адаптера на щелевой лампе. Для оценивания ПЗК использовалась система Оценивания помутнения задней капсулы (ОПЗК). В этой системе помутнение оптики ИОЛ клинически ранжировалось от 0 до 4 (таблица 2). Общий показатель ПЗК вычислялся путем умножения показателя плотности помутнения на процентный показатель площади капсулы за ИОЛ, которая подверглась помутнению. Полная маскировка была невозможна, поскольку дизайн ИОЛ мог быть определен путем расширения зрачка. Однако тот же хирург, который не знал о гипотезе исследования, проводил анализ ОПЗК на всех глазах. Данные среднего значения ОПЗК анализировались с помощью парного критерия t.

Таблица 2. Шкала оценивания помутнения задней камеры (ОПЗК)

ПЗК = помутнение задней капсулы

Результаты

16 пациентам были имплантированы ИОЛ с непрерывным краем в 1 глазу, и ИОЛ с прерванным краем в другом глазу в течение выделенного времени. Двоих пациентов исключили, поскольку расширение зрачка было недостаточным для анализа ПЗК. Средний возраст пациентов составлял 73.5 года; 9 пациентов (65.6%) были мужского пола. У всех пациентов была нескорректированная острота зрения 20/40 или больше. Не отмечалось значительной разницы в скорректированной остроте зрения между двумя типами ИОЛ.

В случаях, когда эпителиальные клетки линзы мигрировали по задней стороне оптики ИОЛ, первичная миграция была на соединении оптика-гаптика (рисунок 2) во всех глазах, кроме одного, с ИОЛ с прерванным краем. В глазу, где была первичная миграция эпителиальных клеток линзы с внешней стороны соединения оптика-гаптика, был хороший контакт между краем оптики ИОЛ и передней и задней капсулами с образованием барьера путем прикрепления капсулы спустя 1 год после имплантации; однако наблюдалось ухудшения действия барьера после 2 лет.

непрерывный край ИОЛ	ИОЛ с прерванным краем

Рисунок 2. Фотоснимки, сделанные через 2 года после операции. Сверху: распределение ПЗК по ИОЛ. Снизу: такие же снимки, как и выше, но с добавленной плотностью оценивания помутнения задней капсулы. Соединение оптика-гаптика расположено на 6 часах на всех снимках.

непрерывный край ИОЛ	ИОЛ с прерванным краем

Рисунок 3. На снимках, сделанных через 12 месяцев после имплантации, видно как ПЗК возникает из области соединения оптика-гаптика на обеих ИОЛ. ПЗК в ИОЛ с непрерывным краем образует тонкий волокнистый слой, который в некоторых местах оказывается гранулированным. Значительное вторжение клеток и пластинчатых гранул видно на соединении оптика-гаптика ИОЛ с прерванным краем.

Морфология миграции эпителиальных клеток линзы была различной для 2-х ИОЛ (рисунок 3). В глазах с ИОЛ с прерванным краем, вторжение эпителиальных клеток линзы было большим, образуя многопластинчатые гранулы. В глазах с ИОЛ с непрерывным краем вторжение с задней стороны оптики образовывало тонкий волокнисты слой, который был почти гранулированным. Из соединения оптика-гаптика миграция эпителиальных клеток линзы по задней капсуле продолжалась по окружности, а также радиально по отношению к центру оптики (рисунок 4).

непрерывный край ИОЛ	ИОЛ с прерванным краем

Рисунок 4. Снимки, сделанные через 2 года после имплантации. Вверху: Распределение ПЗК по ИОЛ. Снизу: Те же снимки, что и выше, но с добавлением показателя плотности ОПЗК, который накладывается на ПЗК.

У 13 пациентов с ИОЛ с прерванным краем был более высокий показатель ОПЗК, чем в глазу с ИОЛ с непрерывным краем; разница в среднем значении ОПЗК была статистически значимой (Р = 0,012) (Рисунок 5).

Рисунок 5. Средние показатели ОПЗК через 2 года после имплантации (ОПЗК = оценивание помутнения задней капсулы) 

Глаза с ИОЛ с прерванным краем также имели большую плотность ПЗК. Не отмечалось случаев, когда глаза с непрерывным краем ИОЛ имели область ПЗК с показателем ОПЗК 3 или 4 (35%). Среди глаз с ИОЛ с прерванным краем, два (14,3%) имели области 3-й степени ПЗК и два имели области 4-й степени ПЗК (Рисунок 6).

Рисунок 6. Распределение ОПЗК показателей плотности ПЗК (ОПЗК = оценивание помутнения задней капсулы)

Обсуждение

Это исследование показало, что размер и плотность ПЗК были значительно большими в глазах с однокомпонентными акриловыми ИОЛ с прерванным оптическим краем (AcrySof SA60AT или SN60AT), чем в глазах с однокомпонентными акриловыми ИОЛ с непрерывным оптическим краем (Tecnis ZCB00). С одним исключением, миграция эндотелиальных клеток на задней поверхности оптики ИОЛ началась возле соединения оптика-гаптика. В одном глазу с ИОЛ с прерванным краем миграция эндотелиальных клеток линзы началась далеко от соединения оптика-гаптика. Это может быть вследствие второй волны миграции эндотелиальных клеток линзы, которые разорвали прилипание капсулы, остаточный корковый материал, сгиб задней капсулы или остаточные корковые нити. Однако сгибы задней капсулы и остатки корковых нитей не видимы во время осмотра на 2-й год после имплантации.

Другие исследования ИОЛ с прерванным краем отмечают подобные результаты; то есть, схема миграции эндотелиальных клеток линз происходит преимущественно в области соединения оптика-гаптика. Подобным образом при исследовании кроличьей модели было обнаружено, что миграция эндотелиальных клеток линзы начинается в области соединения оптика-гаптика в глазах с однокомпонентными акриловыми ИОЛ, у которых отсутствует квадратный край на соединении оптика-гаптика. Мы полагаем, что наш отчет является первым отчетом про миграцию эндотелиальных клеток линзы в глазах с однокомпонентными акриловыми ИОЛ с непрерывным краем. Хотя миграция эндотелиальных клеток линзы за оптикой ИОЛ была низкой в течении 2 лет после имплантации, кажется, что вся миграция началась в области соединения оптика-гаптика.

Клинические исследования и исследования животных показали, что дизайн ИОЛ, больше, чем материал ИОЛ, являются важным фактором в минимизации миграции эндотелиальных клеток линзы по задней камере после имплантации ИОЛ. ИОЛ с непрерывным краем (Tecnis ZCB00) имеет 3 конструктивные характеристики, которые могли привести к значительному уменьшению ПЗК, которое мы выявили; то есть, непрерывный квадратный оптический край в 360º, выдвинутая гаптика, и большее пространство между оптикой и гаптикой на соединении оптика-гаптика для поддержания прилегания передней и задней капсулы. Непрерывный квадратный край вокруг оптики и выдвинутой гаптики позволяет тесно прилегать оптике ИОЛ к задней капсуле, который, как выявил Nishi и др., задерживает миграцию эндотелиальных клеток. Изучение кроличьей модели выявило, что дополнение квадратного края в области соединения оптика-гаптика уменьшило миграцию эндотелиальных клеток линзы, по сравнению с ИОЛ такого же типа, но без квадратного края в области соединения оптика-гаптика. Эти данные были затем подтверждены 1-годичным клиническим исследованием 42 пациентов, в котором ИОЛ с квадратным краем в области соединения оптика-гаптика имели значительно меньшее ПЗК, чем глаза с ИОЛ без квадратного края на соединении.

Nishi и Nishi также выявили, что «объемная» гаптика, такая как гаптика однокомпонентных ИОЛ с прерванным краем в нашем исследовании и большая оптика могут помешать прикреплению капсулы и образовать сгиб. Исследование врастания эндотелиальных клеток линзы за однокомпонентной ИОЛ также выявило предпочтительное образование врастания не только в области соединения оптика-гаптика, но также и возле гаптики, за квадратным краем, где передняя и задняя капсула не были хорошо присоединены. Мы оценили, что ИОЛ с непрерывным краем имеет более узкую область соединения оптика-гаптика и больше пространства между оптикой и искривленной гаптикой для поддержания прилегания передней и задней капсул. Гаптика ИОЛ с непрерывным краем является более стойкой к сжатию, чем гаптика ИОЛ с прерванным краем (Рисунок 7)_. Это может помочь поддержать пространство между оптикой и гаптикой во время фиброза капсулы, что даёт лучшее прилегание передней и задней капсул.

Рисунок 7. Сила, необходимая для сжатия гаптики 10.0 мм до и после погружения ИОЛ в соляной раствор на 24 часа при температуре 35ºС (Международная организация по стандартизации). 

В заключение однокомпонентная акриловая ИОЛ с непрерывным краем (Tecnis ZCB00) показала значительно более низкий уровень ПЗК, чем ИОЛ с прерванным краем (AcrySof SA60AT или SN60AT) на протяжении последующих 2 лет. Более низкий уровень ПЗК в глазах с ИОЛ с непрерывным краем благодаря квадратному краю в 360 º, выдвинутой гаптике, увеличенному пространству оптика-гаптика и увеличенному сопротивлению к сжатию. Эти характеристики помогают разместить ИОЛ напротив задней капсулы и способствуют полному круговому прилеганию ИОЛ к капсуле.

Статья напечатана в журнале J CATARACT REFRACT SURG - VOL 36, июнь 2010